Questionnaire IRM

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hommefemme

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Disponibilités

Questions

Avez-vous été opéré du cœur (pacemaker) ?
OuiNon

Avez-vous été opéré du cœur (stent) ?
OuiNon

Avez-vous été opéré du cœur (valve cardiaque) ?
OuiNon

Avez-vous été opéré du cœur (holter) ?
OuiNon

Etes-vous porteur d’une pompe à insuline ? Un neuro-stimulateur ? Un capteur glycémie per cutané ? Une pompe à Morphine ?
OuiNon

Avez-vous soudé ou meulé des métaux sans protection oculaire au moins une fois, même s’il y a longtemps ?
OuiNon

Avez-vous subi une intervention orthopédique avec mise en place de matériel dans les 6 dernières semaines ?
OuiNon

Etes-vous porteur d’implant cochléaire (oreilles) ?
OuiNon

Avez-vous subi une opération chirurgicale au cerveau ? Valve de dérivation ?
OuiNon

Avez-vous une endoprothèse ou clips chirurgicaux ?
OuiNon

Avez-vous été opéré d'une hernie discale ?
OuiNon

Portez-vous un patch cutané ? Un piercing ?
OuiNon

Avez-vous la crainte de prendre un ascenseur ? Etes-vous claustrophobe ?
OuiNon

Indiquez votre poids (kg)*

Indiquez votre taille (m)*

Certains médecins du centre d'imagerie médicale appliquent un dépassement d'honoraires (30 euros), l'acceptez-vous ?
OuiNon

Avez-vous eu récemment un autre examen en rapport avec l’examen IRM demandé ?
OuiNon

Si les délais sont plus courts, acceptez-vous de vous déplacer sur :
MayenneChâteau-Gontier

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L'ordonnance est obligatoire pour valider votre demande de rendez-vous auprès du service IRM.

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