*champs obligatoires
Nom prénom*
Sexe* hommefemme
Adresse*
Code postal*
Ville*
Date de naissance*
Mail*
Téléphone fixe ou portable*
Disponibilités
Avez-vous été opéré du cœur (pacemaker) ? OuiNon
En quelle année*
Précisez le dispositif et les références*
Avez-vous été opéré du cœur (stent) ? OuiNon
Avez-vous été opéré du cœur (valve cardiaque) ? OuiNon
Avez-vous été opéré du cœur (holter) ? OuiNon
Êtes-vous porteur d’une pompe à insuline ? Un neuro-stimulateur ? Un capteur glycémie per cutané ? Une pompe à Morphine ? NonPompe à insulineNeuro-stimulateurCapteur glycémie per cutanéPompe à Morphine
Avez-vous soudé ou meulé des métaux sans protection oculaire au moins une fois, même s’il y a longtemps ? OuiNon
Avez-vous subi une intervention orthopédique avec mise en place de matériel dans les 6 dernières semaines ? OuiNon
Etes-vous porteur d’implant cochléaire (oreilles) ? OuiNon
Avez-vous subi une opération chirurgicale au cerveau ? Valve de dérivation ? OuiNon
Avez-vous une endoprothèse ou clips chirurgicaux ? OuiNon
Avez-vous été opéré d'une hernie discale ? OuiNon
En quelle année ?*
Portez-vous un : patch cutanépiercingappareil d’orthodontie
Avez-vous la crainte de prendre un ascenseur ? Etes-vous claustrophobe ? OuiNon
Indiquez votre poids (utile pour le réglage de la machine) en kilogrammes*
Indiquez votre taille (utile pour le réglage de la machine) en mètre*
Certains médecins du centre d'imagerie médicale appliquent un dépassement d'honoraires (30 euros), l'acceptez-vous ? OuiNon
Avez-vous eu récemment un autre examen en rapport avec l’examen IRM demandé ? OuiNon
Si les délais sont plus courts, et sachant que l'examen sera interprété par nos radiologues, acceptez-vous de vous déplacer sur : MayenneChâteau-Gontier
Etes-vous enceinte ou susceptible de l’être ? OuiNon
Allaitez-vous ? OuiNon
Date de vos dernières règles
Date de vos prochaines règles (Obligatoire pour certains examens)
L'ordonnance est obligatoire pour valider votre demande de rendez-vous auprès du service IRM.
Pièce jointe n°1*
Pièce jointe n°2
Pièce jointe n°3
Je confirme en tant que patient ou représentant légal l’exactitude des données transmises à IMAGIS pour ma demande de rendez-vous IRM.
J’accepte que IMAGIS recueille et utilise mes données afin de traiter ma demande de prise de rendez-vous IRM et d’assurer le suivi médical.
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